بیمه درمان انفرادی
بیمه درمان همواره مورد استقبال بین بیمه‌گذاران بوده است و دلیل آن هم واضح است!! هر کدام از ما در طول سال گذرمون خواسته یا ناخواسته به پزشک و در نهایت بخش درمان می‌افتد با توجه به هزینه‌های بالای درمان به خصوص در سال‌های اخیر نیاز به بیمه درمان تکمیلی چند برابر می‌گردد. خوشبختانه برای داشتن بیمه تکمیلی دیگر نیاز به وابستگی به شرکت‌ها نیست و بیمه تکمیلی انفرادی این امکان را ایجاد کرده است که هر فرد به طور مستقل و خویش فرما خود را تحت پوشش این بیمه جذاب قرار دهد. در ادامه بیشتر در رابطه با بیمه تکمیلی انفرادی صحبت می‌کنیم.
بیمه تکمیلی انفرادی چیست و چه تفاوتی با بیمه تکمیلی گروهی دارد؟
بیمه تکمیلی انفرادی با توجه به طرح انتخابی و تعهدات آن برای جبران هزینه‌های بستری بیمارستان، پاراکیلنیک، آزمایشگاه، لیزر چشم، ویزیت و دارو، زایمان و هزینه‌های داندانپزشکی و … می‌باشد. در هر کدام از مواردی که نامبرده شد سقف تعهدات قید می‌شود و با وجود آن حق بیمه تعیین می‌گردد. معمولا روال در بیمه‌های درمان انفرادی برای حق بیمه و هزینه درمان تکمیلی انفرادی علاوه بر تعهدات انتخاب شده به سن افرادی که تحت پوشش قرار می‌گیرند تفاوت می‌نماید. برخی شرکت‌های ارائه دهنده بیمه درمان تکمیلی انفرادی شرط داشتن بیمه گر اول تامین اجتماعی را دارند و برخی دیگر خیر.
اما تفاوت اصلی بیمه تکمیلی انفرادی این است که: بیمه تکمیلی انفرادی برای یک فرد یا خانواده می‌باشد اما در بیمه تکمیلی گروهی برای یک شرکت یا گروهی که برای فعالیتی غیر از بیمه درمان دور هم جمع شده باشند صادر می‌شود و تعداد افراد باید به ۵۰ نفر برسد. همین یک تفاوت مهم همه چیز را روشن می‌کند. در واقع بیمه تکمیلی انفرادی تمام مزایای بیمه تکمیلی گروهی را دارد و ایراد بزرگ آن یعنی وابستگی به یک شرکت را ندارد.
جالب است بدانید که با داشتن بیمه درمان تکمیلی انفرادی و در صورت مراجعه به بیمارستان، بیمارستان مکلف می شود که طبق تعرفه های بیمارستانی هزینه را حساب نماید و این اولین برد ما در داشتن بیمه تکمیلی درمان می‌باشد.
بیمه تکمیلی انفرادی چه پوشش‌هایی را شامل می‌شود؟
پوشش‌های بیمه تکمیلی انفرادی بر اساس انتخاب طرح مورد نظر توسط مشتری ممکن است شامل همه و یا تعدادی از پوشش‌های زیر باشد:
- هزینه‌های بستری بیمارستانی جراحی( عمومی و تخصصی)، انواع سنگ شکن، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب (عمومی و تخصصی) و گامانایف در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و DAY CARE
- عمل‌های جراحی مهم شامل جراحی‌های تخصصی مربوط به سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، پیوند کلیه، پیوند کبد، پیوند ریه و پیوند مغز استخوان
- پاراکلینیکی گروه اول شامل: سونوگرافی ،ماموگرافی، انواع اسکن، انواع سیتی اسکن، انواع آندوسکپی، ام آرای،اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری
- پاراکلینیکی گروه دوم شامل: تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی( اسپیرومتری–PFT)، نوار عضله(EMG)، نوار عصب(NCV)، نوار مغز(EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولترمانیتورینگ قلب و آنژیوگرافی
- پاراکلینیکی گروه سوم (جبران هزینه جراحی های مجاز سرپایی): شامل شکستگی و دررفتگی، گچگیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیونلیپوم، تخلیه کیست، لیزردرمانی و بیوبسی
- جراحی‌های مجاز سرپایی
- خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی ، آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی
- جبران هزینه‌های آمبولانس شهری و بین شهری
- جبران هزینه‌های زایمان، اعم از طبیعی و سزارین
- نازایی و ناباروری شامل جراحی مرتبط IUI ، ZIFT ، GIFT، میکرواینجکشن و IVF شیمی درمانی
- جبران هزینه رفع عیوب انکساری چشم تا سقف تعیین شده
- ویزیت و دارو ( براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفا مازاد بر سهم بیمه‌گر پایه) و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری
- دندانپزشکی
نکته: معمولا بیمه درمان تکمیلی انفرادی و گروهی شامل فرانشیز می‌باشد بطور مثال وقتی هزینه بستری بیمارستان ۴ میلیون تومان شده و فرانشیز بیمارستانی ۱۰ درصد است. شرکت بیمه مبلغ ۳ میلیون و ۶۰۰ هزار تومان خسارت پرداخت نموده و مبلغ ۴۰۰ هزار تومان فرانشیز از خسارت پرداختی کسر می‌گردد.
دوره انتظار: دوره انتظار زمانیست که تعهدات بیمه درمان در آن زمان شروع نشده است و اگر در مواردیکه شامل دوره انتظار هست خسارتی در بیمه درمان داشته باشید خارج از تعهد بیمه‌گر است و خسارت پرداخت نمی‌گردد. بارداری و برخی از جراحی ها از جمله مواردی است که شامل دوره انتظار است. مدت دوره انتظار در هر کدام و بسته به تعهدات شرکت بیمه متفاوت است مثلا برای زایمان دوره انتظار معمولا ۶ ماه به بالا می‌باشد.
هزینه بیمه تکمیلی انفرادی چطور محاسبه می‌شود؟
در بیمه تکمیلی انفرادی با انتخاب پوشش‌های متفاوت مبلغ حق بیمه هر پوشش تعیین می‌گردد و برای به دست آمدن هزینه و قیمت بیمه درمان کافیست که جمع حق بیمه هر پوشش محاسبه گردد، که البته تمامی شرکت‌های ارائه دهنده بیمه درمان انفرادی برای سهولت بیمه گذار هزینه بیمه درمان را از ابتدا با پوشش‌هایی که شامل می‌شود محاسبه و اعلام می‌نمایند. در نظر داشته باشیم که فرانشیز و دوره انتظار در قیمت و هزینه بیمه درمان تاثیرگذار است.
همچنین بیمه درمان تکمیلی با توجه به سن افرادیکه تحت پوشش قرار می‌گیرند هزینه متفاوتی نیز دارد. حق بیمه درمان انفرادی بسته به شرکت بیمه، به صورت سالیانه و نهایتا در چند قسط قابل تسویه می‌باشد.
فرانشیز: معمولا بیمه درمان تکمیلی انفرادی و گروهی شامل فرانشیز می‌باشد بطور مثال وقتی هزینه بستری بیمارستان ۴ میلیون تومان شده و فرانشیز بیمارستانی ۱۰ درصد است. شرکت بیمه مبلغ ۳ میلیون و ۹۰۰ هزار تومان خسارت پرداخت نموده و مبلغ ۱۰۰ هزار تومان فرانشیز از خسارت پرداختی کسر می‌گردد.
دوره انتظار: دوره انتظار زمانیست که تعهدات بیمه درمان در آن زمان شروع نشده است و اگر در مواردیکه شامل دوره انتظار هست خسارتی در بیمه درمان داشته باشید خارج از تعهد بیمه‌گر است و خسارت پرداخت نمی‌گردد. بارداری و برخی از جراحی ها از جمله مواردی است که شامل دوره انتظار است. مدت دوره انتظار در هر کدام و بسته به تعهدات شرکت بیمه متفاوت است مثلا برای زایمان دوره انتظار معمولا ۶ ماه به بالا می‌باشد.
وضعیت سلامت در هنگام درخواست امکان دریافت تخفیف؟
قبل از عضویت در بیمه تکمیلی انفرادی برخی از شرکت‌ها برای عضویت افراد شرط چکاپ گذاشته‌اند. اما برخی دیگر به گرفتن نامه وضعیت سلامت بسنده می‌کنند. اما در مجموع وضعیت سلامت فقط در بیمه شدن یا رد شدن افراد مهم است و ربطی به دریافت تخفیف یا هزینه بیمه‌نامه ندارد. از جمله شرکت‌هایی که قبل از خرید آن چکاپ لازم می‌باشد می‌توان به بیمه درمان SOS اشاره نمود.
امکان بیمه کردن سایر اعضا خانواده
در بیمه تکمیلی انفرادی فرد بیمه شده به همراه خانواده خود می‌توانند تحت پوشش بیمه درمان قرار گیرند. در نظر داشته باشید که طرح درمان انفرادی خانواده در تمام شرکت‌ها ارائه نمی‌شود و تنها شرکت‌های بیمه معدودی در این زمینه فعالیت می‌کنند. در زمان تحت پوشش بیمه درمان در آمدن نیاز هست که افراد برگه سلامتی پر نمایند یا بسته به شرکت مورد نظر بیمه چکاپ قبل از عضویت انجام شود.
مدارک مورد نیاز برای خرید بیمه درمان انفرادی
برای خرید بیمه تکمیلی انفرادی کارت ملی و شناسنامه و در صورت نیاز برگه سلامتی نیز باید ارائه گردد.
توجه: برای عضویت بیمه درمان در شرکت کمک رسان ایران SOS کپی تمامی صفحات شناسنامه الزامیست تا از تعداد خانواده و وضعیت تاهل آگاه باشند چرا که در این شرکت بیمه تمامی اعضا خانواده همزمان باید عضو گردند مگر مشخص شود که دیگر اعضا خانواده از طریق بیمه‌گر دیگری دارای بیمه درمان تکمیلی می‌باشند. برای عضویت در بیمه درمان تکمیلی انفرادی شرکت کمک رسان ایران SOS نیاز به چکاپ تمامی اعضای خانواده می‌باشد.
تاثیر بیمه پایه در خرید بیمه تکمیلی انفرادی
برای ارائه پوشش بیمه درمان تکمیلی معمولا نیاز به بیمه گر پایه که بیمه تامین اجتماعی می‌باشد وجود دارد اما برخی از شرکت‌های بیمه جهت رفاه بیشتر و در طرح‌های مختلف خود این الزام را برداشته‌اند.
شرکت کمک رسان ایران SOS و بیمه تکمیلی بیمه سامان از جمله شرکت هایی هستند که الزام بیمه تامین اجتماعی را ندارند.
بهترین بیمه تکمیلی انفرادی متعلق به کدام شرکت است؟
همیشه این موضوع مطرح است که کدام شرکت بهترین خدمات را ارائه می‌نماید و این امر در خصوص بیمه درمان تکمیلی بیشترین مصداق را دارد. چرا که هزینه‌های خسارات بیمه درمان پرتکرارتر و نحوه پاسخگویی و خسارت دهی شرکت بیمه به طبع اهمیت بیشتری خواهد داشت.
آنچه که مشخص است به صرف ارزان‌تر بودن یک شرکت نباید اقدام به خرید بیمه تکمیلی انفرادی کرد چراکه در زمان خسارت پاسخگویی و پرداخت خسارت از سوی شرکت بیمه بسیار تعیین کننده می‌شود. منطقا شرکتی پیشنهاد می‌شود که علاوه بر قیمت، پوشش‌های کامل‌‌تری در بیمه درمان ارائه می‌نماید و در طی سال‌های کار خود در بین بیمه گذاران از سطح رضایت نسبی برخوردار باشد. با توجه به اینکه مهمترین خسارت و بزرگترین خسارت‌ها در بیمه درمان مربوط به خسارات بیمارستانی می‌باشد داشتن پوشش بالای خسارت بیمارستانی می‌تواند بسیار مهم باشد و مهم تر اینکه شرکت بیمه با بیمارستان‌های بیشتری طرف قرارداد باشد.
